Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів

Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) — номенклатура психічних розладів, розроблена Американською психіатричною асоціацією (АПА).

Як відомо, першу класифікаційну систему психічних захворювань створив німецький лікар Еміль Крепелін на початку XX ст. Він докладно описав, які симптоми захворювань мають тенденцію поєднуватися, і дав назву кожній їхній групі. Передбачалося, що кожне порушення має окрему причину, певний, прогнозований перебіг і наслідок. Крепелінівська класифікація зберігалася протягом багатьох років. Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів бере початок від переліку з 22 розладів, підготовленого Американською медико-психологічною асоціацією (попередницею АПА) для використання в клініках (1917). У 1935 р. цей перелік, що пройшов тривалу апробацію, перероблений і доповнений, було включено до другого видання класифікації захворювань, представленої Американською медичною асоціацією.

У 1948 р. Всесвітня організація охорони здоров'я включає секцію, присвячену діагностиці психічних розладів, до шостого видання Міжнародної класифікації хвороб (ICD-6). Перший «Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів», опублікований АПА в 1952 р., ґрунтувався на класифікації Крепеліна. У ньому було подано 60 типів і підтипів психічних захворювань. До перевидання (DSM-II), опублікованого в 1968 р., входило 145 діагностичних категорій. Наступне перевидання (DSM-III), опубліковане в 1980 р., містило вже близько 205 діагностичних категорій.

На відміну від DSM-II з його досить невизначеними категоріями, нерідко запозиченими з психіатричної та психоаналітичної термінології, які подеколи вимагали найглибшого рівня проникнення у внутрішній стан пацієнта, в DSM-III прагнули ґрунтуватися на об'єктивних критеріях і спостережуваній поведінці так, щоб різні діагности могли погодитися з присутністю в поведінці пацієнта чогось особливого або його відсутністю. Діагноз ставили лише тоді, коли пацієнт виявляв кілька поведінкових симптомів, віднесених до цієї категорії. Передбачалося, що в такий спосіб діагностика ставала надійнішою. Крім того, в DSM-III спробували взяти до уваги складність психічних розладів, включивши до кожного діагнозу більшу кількість змінних. Це реалізовувалося за допомогою т. зв. багатовісної моделі, яка присутня і в нині використовуваному DSM-IV. Кожного хворого потрібно оцінити й класифікувати за 5 незалежними параметрами, або осями. Вісь I — це клінічні синдроми, або типові діагностичні «ярлики» для психічних розладів. Вісь II — особистісні порушення, такі як нарцисизм, межовий розлад особистості, і деякі порушення розвитку, напр. розумова відсталість. Діагнози осі I охоплюють стани, які вважаються відносно короткочасними порушеннями, тоді як вісь II відображає стани, що з'являються відносно рано, значно стійкіші й важче піддаються змінам. За віссю III оцінюють соматичні порушення, такі як травми або хронічні захворювання, які можуть вплинути на перебіг психічного розладу. Вісь IV призначена для вимірювання сили психосоціальних стресових чинників, а вісь V визначає поточний і найвищий рівень адаптивної функції за минулий рік. Пацієнтів класифікують за всіма 5 осями (передбачається, що осі не залежать одна від одної). Будучи поліпшеним варіантом DSM-II, DSM-III не мав певної теоретичної чи емпіричної бази.

У цьому посібнику стверджувалося, що «DSM-III загалом атеоретичний щодо етіології», а порушення «описано на найнижчому рівні складності» (АПА, 1980). Хоча багато професіоналів критикували атеоретичну настанову DSM-III, деякі, навпаки, розглядали її як сильну сторону, спробу виявити більшу об'єктивність і краще враховувати поведінку індивіда. Проте прихована медична модель усе ще явно проглядалася в багатьох категоріях, хоча в деяких із них і враховувалися поведінка та оточення людини. Ті самі проблеми залишилися і в наступних виданнях DSM. У 1988 р. розпочалася підготовка DSM-IV, яка завершилася в 1994 р. В останньому виданні Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів названо й описано 400 психічних розладів у 17 категоріях. У DSM-IV, як і в DSM-III та DSM-III-R, застосовується багатовісна модель, причому кожна з осей належить до певного класу інформації, і передбачається, що в результаті їх використання можливий досить повний діагноз. Багатовісна система має забезпечувати врахування в оцінюванні індивіда деяких типів порушень, особливостей середовища і сфер функціонування, які інакше легко не помітити.

Перша вісь охоплює розлади, які зазвичай лікують психіатри, такі, напр., як фобії, підвищена тривожність і шизофренія. Кожній діагностичній категорії приписується особливий номер. Друга вісь охоплює стійкіші утворення, такі як розумова відсталість або особистісні розлади, наприклад асоціальний розлад особистості. Тут також є особливий номер для кожної категорії. Більша частина DSM-IV присвячена опису категорій цих двох осей. Вісь III вимагає медичного діагнозу. Для осі IV існує контрольний список із 9 широких категорій психосоціальних проблем і проблем оточення, таких як проблеми з групою підтримки, житлом, родом занять або освітою. Вісь V вимагає глобальної оцінки функціонування індивіда. Подано два типи глобальної оцінки: рівень функціонування під час оцінювання і найвищий рівень функціонування за попередній рік. Рейтинг GAF (Global Assessment of Functioning) ґрунтується на гіпотетичному континуумі психічного здоров'я в межах від 0 (для осіб з вираженими порушеннями) до 100 (для осіб психічно здорових). П'ять осей, що застосовуються в DSM-IV: - Вісь I: Клінічні синдроми; - Вісь II: Порушення розвитку й особистісні розлади; - Вісь III: Соматичні порушення і стани; - Вісь IV: Психосоціальні проблеми і проблеми оточення; - Вісь V: Глобальна оцінка функціонування.

Діагноз має містити певне твердження за кожною віссю. Можливо, що індивід виявить ознаки поведінки, які можна буде віднести до двох або кількох порушень за однією віссю. Постановка діагнозу — логічно складний процес. Тому для спрощення цього процесу DSM-IV містить т. зв. «дерева рішень».

Критиці DSM присвячено значну кількість публікацій. Основні зауваження — використання «діагностичних ярликів» і піддатливість політичним впливам. Так, стверджується, що під маскою «об'єктивності» багато «ярликів» DSM містять приховані й цілком очевидні ціннісні судження. Багато критиків стверджують, що в DSM виявляється схильність розглядати будь-яку поведінку як симптом того чи іншого порушення. Інші (Kaplan, 1983) вважають, що в класифікатор закладено «статеві уподобання», — у тому сенсі, що певні типи чоловічої поведінки розглядаються як нормальні або «людські», а водночас деякі види жіночої поведінки вважаються відхиленням від норми. Діагностичні «ярлики» застосовуються переважно для жіночої поведінки, напр. «залежний особистісний розлад» (Caplan, 1987, 1991), без відповідного діагнозу для чоловічої поведінки. Критики вважають, що процес додавання нових і усунення старих діагностичних категорій у DSM має радше ідеологічний, ніж науковий характер (див. у DSM блок 3.3). Напр., гомосексуальність у DSM-II вважалася порушенням, але оскільки лесбійки та гомосексуали організували збирання наукових доказів, які свідчать, що гомосексуали адаптовані не гірше, ніж гетеросексуали, і боролися проти включення цієї категорії до психічних розладів, її було вилучено з DSM-III.

Професійні та політичні конфлікти, пов'язані з розробленням системи діагностики психічних розладів, стали відомі широкій громадськості в 1987 р. під час внесення змін до DSM-III, який після перероблення став відомий як DSM-III-R. Ці суперечки тривали ще кілька років до публікації DSM-IV. Так, комітет з проблем жінок при Американській психологічній асоціації зазначав, що використовуваний у класифікаторі психоаналітичний термін «мазохістичний особистісний розлад» застосовується як до осіб з очевидною саморуйнівною поведінкою, так і до тих, хто опинився в несприятливій ситуації.

Виходить, що жінок, яких б'ють їхні чоловіки, згідно з цією категорією слід віднести до тих, хто має психічну патологію, тоді як їхні агресивні чоловіки до цього розряду не потрапляють. У відповідь на критику назву цієї категорії було змінено на «саморуйнівний особистісний розлад», щоб зробити її застосовною і для чоловіків. Багато хто продовжував заперечувати проти її включення до DSM, але зрештою її було включено.

Ще одна категорія, «передменструальний дисфоричний розлад» (PMDD), застосовна, природно, лише до жінок, і критики звинувачували авторів у тому, що вони намагаються поставити психічний розлад на місце відомого гінекологічного порушення — передменструального синдрому. Цю категорію було вилучено з DSM-IV. Натомість з'явився «депресивний особистісний розлад». Полеміка про те, що створення нових і усунення старих категорій у DSM-III-R було обґрунтовано радше політично, ніж науково, тривала і щодо DSM-IV. Обговорюються ці питання і сьогодні.

Зарубіжні психологи критично ставляться до використання DSM для діагностики. Сміт і Крафт (Smith, Kraft, 1983) опитали близько 500 психологів Американської психологічної асоціації щодо DSM-III. Більшість із них категорично відкидали DSM-III, посилаючись на недостатній емпіричний матеріал, що лежить в основі класифікатора. Багато психологів також негативно сприймають і DSM-IV. Проте відсутність альтернативної психологічної класифікації психічних розладів вимагає від психологів, особливо тих, хто працює в клініці, знання наявних класифікаторів, їхніх сильних і слабких сторін.