Психодіагностика посттравматичного стресового розладу

Психодіагностика посттравматичного стресового розладу — сукупність прийомів і методик, спрямованих на отримання психологічного діагнозу особистості, яка зазнала впливу травмівних (стресових) чинників. Посттравматичний стресовий розлад (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD) є відстроченим та/або впродовж досить тривалого періоду наявним наслідком як короткочасного, так і тривалого стресу винятково загрозливого або катастрофічного характеру і виявляється в різного роду психофізіологічних та особистісних дисфункціях (підвищена вегетативна збудливість, емоційна притупленість, тривога, нічні кошмари, раптові яскраві спогади про пережите, напади гніву, депресія та ін.).

Основним інструментом диференційної діагностики всього комплексу розладів за критеріями DSM-III-R (див. Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів), зокрема і PTSD, є «Структуроване клінічне інтерв'ю для DSM-III-R» (Structured Clinical Interview for DSM-III-R, SCID).

Цю методику було опубліковано 1987 р., і відтоді її широко застосовують лікарі та психологи як у клінічній практиці, так і з дослідницькою метою. SCID містить низку т. зв. діагностичних модулів (блоків запитань), що забезпечують постановку діагнозу за критеріями, які містяться в DSM-III-R.

Конструкція інтерв'ю дає змогу працювати окремо з будь-яким необхідним для кожного конкретного випадку модулем, який обирається на підставі даних оглядового опитування пацієнта на першому етапі дослідження. У кожному модулі SCID наведено чіткі інструкції, що дають змогу експериментаторові за потреби перейти до бесіди за іншим блоком, якщо під час інтерв'ю буде отримано дані, що дають підстави засумніватися в початковому діагнозі. Остаточний діагноз встановлюється за даними сумарної підсумкової шкали, до якої заносяться результати, отримані при застосуванні кожного модуля. Модуль PTSD у SCID (Spitzer, Williams, Gibbon, First, 1990) є найширше використовуваним напівструктурованим інтерв'ю. Цей модуль демонструє високу надійність і значуще корелює з такими психометричними інструментами для дослідження PTSD, як «Шкала PTSD-синдрому на базі MMPI-2» і «Міссісіпська шкала для PTSD військового походження» (Mississippi Scale for Combat-Related PTSD).

До переваг цього модуля належать: його широке застосування, використання в різноманітних популяціях і задовільні психометричні характеристики. Одним із недоліків є те, що з його допомогою дослідник може визначити лише наявність або відсутність симптомів PTSD. Неможливо відстежити зміни, що відбуваються з часом у структурі розладу. Одним із варіантів SCID є інтерв'ю для діагностики комплексу посттравматичних стресових порушень у в'єтнамських ветеранів — SCID-NP-V. Досить поширеним є «Діагностичного інтерв'ю запитальник» (The Diagnostic Interview Schedule, DIS), розроблений Robins, Helzer, Croughan, Ratcliff 1981 р. Однак немає переконливих доказів його діагностичної цінності. В огляді інструментів для оцінювання PTSD Watson (1990) описував два дослідження ветеранів війни, які показують, що DIS добре корелює з уже перевіреними в клініці вимірюваннями PTSD. Проте дані «Національного дослідження пристосовуваності в'єтнамських ветеранів до цивільного життя» (NVVRS) вказують, що DIS може бути менш точним при ідентифікації PTSD у цивільних осіб, у яких цей розлад є менш поширеним. Одне з досліджень показало достатню 3-тижневу ретестову надійність DIS (Breslau, Davis, 1987). Основною перевагою цього інтерв'ю є те, що воно використовується у великій кількості досліджень, а це полегшує порівняння отриманих даних. Однак його проведення непрофесійним інтерв'юером значно знижує цінність отриманої з його допомогою діагностичної інформації. Як недоліки DIS зазначають використання в ньому дихотомічних запитань (так — ні) і необхідність проведення додаткової бесіди з обстежуваним, за допомогою якої кожен симптом PTSD безпосередньо співвідноситься з травматичною подією.

«Структуроване інтерв'ю для PTSD» (The Structured Interview for PTSD, SI-PTSD) розроблялося як альтернатива SCID і DIS (Davidson, Smith, Kudler, 1989). Автори зазначають, що при порівнянні SI-PTSD з відповідним модулем SCID було виявлено досить високу ретестову надійність (інтервал 2 тижні) і високу внутрішню узгодженість. Показано валідність SI-PTSD на вибірці ветеранів.

Ще одна методика — «PTSD інтерв'ю» (PTSD Interview, PTSD-I) — є коротким інтерв'ю, яке пропонує досліджуваному оцінити гостроту симптому за 7-бальною шкалою Лайкерта (Watson, Juba, Manifold, Kucala, Anderson, 1991). Цей інструмент має високі показники ретестової надійності (інтервал 1 тиждень), надійності по внутрішній узгодженості і валідності на вибірці з 61 ветерана В'єтнаму. Відомі й інші інтерв'ю для діагностики PTSD.

Окрім інтерв'ю, досить популярні контрольні переліки для оцінювання PTSD, які можуть заповнюватися без участі дослідника. Коротко зупинимося на найвідоміших.

«PTSD контрольний перелік» (PTSD Checklist) складається з 17 запитань (Weathers, Litz, Herman, Huska, Keane, 1993). Виявлено значущі кореляції з іншими інструментами для оцінювання PTSD (Міссісіпська шкала — r = 0,93; PTSD шкала для MMPI-2 — r = 0,77; Впливу травмівної події шкала — r = 0,90). Валідизований лише на чоловічій популяції ветеранів воєн. «PTSD симптому шкала самозвіту» (PTSD Symptom Scale Self-Report, PSS-S) так само складається з 17 запитань, як і PSS-I (Foa et al., 1993). Валідність встановлювалася щодо діагнозів, поставлених за допомогою SCID у жінок, 46 з яких були жертвами сексуальних нападів. «Модифікована PTSD симптому шкала самозвіту» (Modified PTSD Symptom Scale Self-Report, MPSS-S) — варіант PSS-S, що дає змогу оцінювати як частоту, так і інтенсивність симптомів після закінчення 2-тижневого періоду (Falsetti, Resnick, Resick, Kilpatrick, 1993).

Нарешті, особистісні опитувальники, призначені для діагностики PTSD.

Насамперед слід назвати «Міссісіпську шкалу для PTSD військового походження» (Mississippi Scale for Combat-Related PTSD), що складається з 35 запитань і є одним із найширше використовуваних інструментів для вимірювання PTSD (Keane, Caddell, Taylor, 1988). Відомі варіанти шкали для цивільного населення і жінок-ветеранів, а також скорочені версії, що значуще корелюють з основною (Fontana, Rosenheck, 1994; Wolfe, Keane, Kaloupek, Mora, Wine, 1993). Шкала розглядається фахівцями як ефективний індикатор PTSD, незважаючи на те, що не кожен симптом розладу може бути безпосередньо оцінений. Військовий і «цивільний» варіанти цієї шкали досить активно використовувалися в роботі російських психологів (Н. В. Тарабріна зі співавт., 1992, 1994, 1996, 1997).

«Кіна PTSD шкала з MMPI/MMPI-2» (Keane PTSD Scale of the MMPI/MMPI-2) складається з 49 запитань, за допомогою яких диференціюють ветеранів, що мають ці симптоми, від інших (Keane, Malloy, Fairbank, 1984). Шкалу було адаптовано для MMPI-2. Новий 46-запитальний інструмент зберіг психометричні характеристики оригінальної шкали (Litz et al., 1991; Graham, 1993). Шкала може бути використана у складі багатовимірного опитувальника і як самостійний інструмент (Herman, Weathers, Litz, Keane, 1995).

На основі MMPI-2 розроблено й інші шкали, напр. «PTSD Scale of the MMPI-2» для диференціації в'єтнамських ветеранів, які страждали на посттравматичний стресовий розлад та інші психічні захворювання (Schlenger, Kulka, 1989).

Відомі шкали PTSD для жертв кримінальних нападів і осіб, що пережили катастрофу.

Вельми популярною і застосовуваною до вивчення впливу травм різного генезу є «Впливу травмівної події шкала» (Impact of Event Scale, IES), що складається з 15 запитань (Horowitz, Wilner, Alvarez, 1979; Weiss, Horowitz, 1982). IES оцінює скоріше ступінь уникання нагадувань про травму та нав'язливі симптоми, ніж дає повну оцінку симптомів PTSD. Пізніше було розроблено новий варіант шкали (IES-R), для якого визначено надійність і валідність на російськомовних вибірках (Н. В. Тарабріна, 2001).

«Травми симптомів опитувальник» (Trauma Symptom Inventory, TSI) є одним із порівняно нових інструментів і складається зі 100 запитань (Briere, Elliott, Harris, Cotman, 1991). Призначений для оцінювання частоти різних посттравматичних симптомів, що трапляються понад 6 місяців. TSI має 10 клінічних шкал, які оцінюють тривожність, дратівливість, депресію, оборонне уникання нагадувань про травму, дисоціацію, сексуальні дисфункції та стурбованість, нав'язливі переживання, знижену самооцінку. Шкали TSI характеризуються досить високою валідністю і широким охопленням різних аспектів посттравматичного функціонування особистості.

Одним із питань, що мають першорядне значення, є питання про схильність особистості до травмівного впливу. Звернімося до найпопулярніших методик вимірювання схильності до травми. «Бойової схильності шкала» (Combat Exposure Scale), що складається з 7 запитань, була розроблена для використання в клініці при оцінюванні схильності до впливу потенційно травматичних воєнних подій, особливо в тих, хто служив у В'єтнамі (Keane та ін., 1989). Встановлено внутрішню узгодженість завдань і високу ретестову надійність з інтервалом в 1 тиждень. Її основний недолік — зміст, обмежений стресовими переживаннями в зоні бойових дій. 1989 р. Wolfe, Furey і Sandecki створили «Воєнного часу стресорів шкалу для жінок» (Women's War-Time Stressor Scale), яка складається з 27 запитань і, можливо, є єдиним у своєму роді інструментом для дослідження жінок-ветеранів. Аналіз цієї шкали показав високу внутрішню узгодженість завдань, а також цілком задовільну ретестову надійність з інтервалом 12–18 місяців. Її основними недоліками як інструменту вимірювання схильності до травми є зосередження винятково на воєнних подіях і сумнівна придатність для чоловіків.

«Гарвардський травми опитувальник» (Harvard Trauma Questionnaire) бере свій початок від оцінювання 17 травматичних переживань, характерних для індокитайських біженців (Mollica, Wyshak, Lavelle, 1987; Mollica, Caspi-Yavin, 1991). Другий розділ опитувальника містить відкрите запитання про сприйняття біженцями найтравматичніших подій, завдяки цьому можуть бути виявлені найзначущіші аспекти стресора. Третій розділ встановлює 30 симптомів, що стосуються катувань і травм.

Ще одним коротким (9 запитань) інструментом селекції є «Опитувальник травматичного стресу» (Traumatic Stress Schedule; Norris, 1990), який може використовуватися лише професійним інтерв'юером. За допомогою його запитань можна отримати інформацію про випадки фізичного насильства, пограбування, викрадення, серйозної транспортної аварії, тяжкої втрати, пошкодження або втрати майна, евакуації та інших стресових подій упродовж будь-якого періоду часу. Кожне підтвердження обстежуваним події оцінюється за допомогою 12 додаткових запитань, що стосуються загрози життю і фізичній цілісності, звинувачення, вторгнення, кошмарів і симптомів уникання. Суттєвим недоліком є відсутність стандартизації, що перешкоджає проведенню порівнянь між дослідженнями. Психометричні дані щодо цього опитувальника відсутні. «Потенційно стресових подій інтерв'ю» (The Potential Stressful Events Interview, PSEI) — це структуроване інтерв'ю, яке використовується при обстеженні жертв сексуального і фізичного насильства, катастроф, бойових дій, свідків серйозних травм або смерті, людей, що пережили пограбування або фінансову втрату, горе внаслідок убивства близького друга чи члена сім'ї (Falsetti et al., 1994; Kilpatrick et al., 1991). Дані щодо надійності та валідності не опубліковано.

На думку фахівців (Baum et al., 1993), для діагностики PTSD можуть бути з успіхом використані такі відомі методики: SCL-90-R (Derogatis, 1997), Міннесотський багатоаспектний особистісний опитувальник, особливо в його останній модифікації (MMPI-2 — Butcher, Dahlstrom, Graham, Kaemmer, 1989), опитувальник для виявлення депресії Бека (Beck, Ward, Mendelson, Mock, Erbaugh, 1961; див. Бека депресії опитувальник), Центру епідеміологічних досліджень — депресії шкала (Radloff, 1977), Спілбергера тривоги і тривожності шкали (Spielberger, Gorsuch, Lushene, 1970) і Цунга самооцінювання депресії шкала (Zung, 1965).

У пострадянських країнах досить популярні, окрім тих, на які зроблено відповідні посилання вище, такі методики: для клінічної діагностики рівня вираженості відповідної симптоматики і частоти її проявів — шкала CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale); методика визначення вираженості психопатологічної симптоматики — Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R); шкала дисоціативних симптомів (Dissociative Experiences Scale, DES; див. Дисоціативного досвіду шкала). Отримано дані про досить високу надійність і валідність російськомовних варіантів цих методик. Розроблено оригінальні методики для діагностики дітей (Н. В. Тарабріна, 2001).